Vakuutuslääkärijärjestelmän uudistus on riittämätön

Vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaaminen on osa hallitusohjelmaa. Tavoitteena on nopeuttaa vakuutuspäätösten käsittelyä ja lisätä avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. STM on esittänyt korjaaviksi toimenpiteiksi vakuutuslääkäreiden lausuntojen selkeyden ja läpinäkyvyyden kehittämistä ja annettujen päätösten huolellista perustelua. Ehdotetut lakimuutokset ovat tärkeitä, mutta riittämättömiä vakuutuslääkärijärjestelmää leimaavan luottamuspulan korjaamiseksi.

Vakuutusyhtiön vastuulla olevan kuntoutuksen ongelmia ei ole huomioitu. Näitä syntyy, kun vakuutuslääkärit eivät löydä vammojen ja toimintarajoitteiden sekä tapaturman välillä olevaa syy-yhteys-suhdetta. Vakuutuslääkärien arvio perustuu henkilön potilastietoihin, joista kuvantamistutkimusten rooli on ylikorostunut.

Ongelmia syntyy tilanteissa, joissa tapaturmassa vaurioituneella kehon alueella on ollut aiemmin muita vikoja tai vammoja. Vanhojen vammojen voidaan katsoa selittävän tapaturman jälkeisiä toimintarajoitteita, vaikka henkilö on ollut ennen onnettomuutta oireeton ja toimintakykyinen. Lisäksi syntipukiksi joutuvat usein normaaliin ikääntymiseen kuuluvat kuvantamislöydökset, kuten välilevyjen rappeutuminen, jännealueiden kalkkeutuminen tai nivelrustojen kuluminen, vaikka useissa tutkimuksissa on todettu näitä löytyvän runsaasti myös oireettomilta henkilöiltä.

Epäoikeudenmukaisuuden kokemusta vahvistaa toimintakyvyn rajoitteiden vähättely. Ilman ”objektiivisesti” osoitettavaa syy-yhteyttä vakuutusyhtiö väistää kuntoutusvastuunsa, vaikka diagnostiikka on muutakin kuin kuvien katselua. Esimerkiksi aivovammoja ei pystytä aina osoittamaan edes magneettikuvilla, koska hermoverkoston vaurioita ei saada todennettua. Todistustaakka tapaturman ja toimintarajoitteiden syy-yhteyden osoittamisesta jää kansalaiselle, jolla ei aivovamman aiheuttaman uupumuksen ja ajatustoiminnan häiriöiden vuoksi ole tähän mahdollisuuksia. Prosessin itsessään on sairastuttava, eikä tue toiminta- ja työkykyiseksi palautumista. Kuntoutus jää usein kokonaan toteutumatta, vaikka epäselvissä vastuutilanteissa kunnan tulisi huolehtia kuntoutuksen oikea-aikaisuudesta.

Vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamisessa tulisi kiinnittää erityistä huomiota oikeudenmukaisuuteen ja lääketieteellisten syy-yhteyksien asianmukaisuuteen. Vakuutuslääkärin lausunnosta ei tulisi syntyä kuvaa, joka vähättelee kansalaisen kokemusta oireista tai toimintarajoitteista, koska tällä on tutkimusten perusteella negatiivinen vaikutus kuntoutumisprosessiin ja siten toimintakyvyn palautumiseen.

Päätösten ei tulisi myöskään olla ristiriidassa terveydenhuollon hoito- ja diagnoosikäytäntöjen kanssa. Vakuutuslaitoksen tulisi epäselvissä tilanteissa pystyä perustellusti osoittamaan, että asiakkaan toimintakyvyn muutos ei johdu tapahtuneesta vahingosta. On kohtuutonta asettaa todistustaakka yksittäiselle tapaturmasta kuntoutuvalle henkilölle.

Juho Korpi

2. puheenjohtaja, Kuntoutusalan Asiantuntijat ry